Поражения желчного пузыря и желчных протоков
Диагностика
И здесь методический арсенал врача в настоящее время обширен. Тактику обследования намечают в соответствии с клинической картиной заболевания.
При подозрении на острый холецистит целесообразно начинать с термографии (см. с. 11), чтобы сразу выявить очаг гипертермии в области желчного пузыря, или же начать с обычной рентгенографии в
поисках желчных камней. Но на снимках, к сожалению, определяются лишь те камни, которые содержат достаточное количество солей извести. Они откладываются преимущественно в наружных слоях камня, и он обусловливает тень в форме кольца (рис. 216). Встречаются камни, целиком состоящие из карбоната кальция. Они дают особенно интенсивные тени. В редких случаях холецистит вызывается газообразующими микроорганизмами. Тогда на рентгенограммах можно видеть скопления газа в стенках пузыря, в его полости и вокруг него.
Следующий этап исследования показан, если клинические данные не вполне ясны (например, врач не может разграничить острый холецистит и острый панкреатит). По возможности надо произвести ультразвуковое сканирование или холеграфию. С помощью ультразвука стремятся обнаружить в желчном пузыре плотные эхо-структуры, т. е. камни, которые невидимы на обычных снимках. Холеграфия— специальная рентгенологическая методика. Больному вводят внутривенно гепатотропное контрастное вещество. Оно выделяется печенью с желчью и на снимках появляется изображение желчных протоков и желчного пузыря (рис. 217). Если тень протоков получена, а тени желчного пузыря нет, это говорит о поражении пузыря, т. е. о холецистите.
При хронических холециститах применяют ультразвуковое исследование или холецистографию. Так называют рентгенологическую методику, при которой больной получает гепатотропное контрастное вещество вечером внутрь. За ночь оно поступает в желчный пузырь, где накапливается и концентрируется. Утром на снимках видна тень желчного пузыря (рис. 218). Камни обусловливают в этой тени дефекты наполнения, спайки вызывают деформацию и неровность контуров пузыря.Если при холецистографии тень желчного пузыря отсутствует, то либо непроходим пузырный проток (и желчь с контрастным веществом в пузырь не поступила), либо пузырь потерял вследствие воспаления способность концентрировать свое содержимое (и контрастное вещество в нем не сгустилось). В этих случаях прибегают к холеграфии (см. выше) или к ультразвуковому сканированию. С их помощью обычно выясняют причину блокады желчного пузыря или удостоверяют сам факт его отключения, что дает хирургу основания для операции.
Окклюзионные поражения желчных путей возникают при опухолях, прорастающих или сдавливающих желчные протоки, или при камне, закупоривающем просвет печеночного или общего желчного протока. Как поставить в таких случаях точный диагноз — ведь нормальной циркуляции желчи нет, а при холецистографии и холеграфии чаще всего тень желчных путей не получается.