Распространенные диссеминации очагов в легочных полях
Диагностика
Под легочной диссеминацией понимают распространение в легких множественных очагов. Распространенными называют диссеминации, при которых очаги рассеяны в значительной части одного или обоих легких. При диффузной диссеминации эти очаги более или менее густо усеивают оба легких.
Картину легочной диссеминации могут дать свыше 150 заболеваний. Уверенная ориентировка в таком обширном круге болезней «по зубам» лишь специалисту-пульмонологу. Но даже ему в трудных случаях для распознавания болезни приходится прибегать к чрезбронхиальной или открытой биопсии легкого. Врач должен разбираться лишь в дифференциальной диагностике самых частых и важных легочных диссеминации.
При обилии заболеваний, дающих синдром легочной диссеминации, целесообразна экономная «крупномасштабная» дифференциальная диагностика, позволяющая не перебирать поодиночке один диагноз за другим, а быстро исключать целые группы болезней. На последующих же этапах, когда установлен наиболее вероятный общепатологический процесс (воспаление, или опухоль, или запыление легких и т. д.), выясняется диагноз конкретной болезни.
Рассмотрим важнейшие разграничительные критерии:
1. Размеры очагов: милиарные (1—2 мм), мелкие (3—4 мм), средние (5—8 мм), крупные (9—12 мм).
2. Клинические проявления болезни: а) стертая, или «немая», клиника; б) проявления общего или легочного страдания. Начало болезни: а) острое; б) постепенное; в) нет клинических проявлений. Наличие или отсутствие признаков поражения легких: кашля, одышки, лихорадки, кровохарканья.
3. Преимущественная локализация очагов: а) одно- или двусторонняя; б) в верхних, средних или нижних отделах легочных полей.
4. Динамика очагов: а) стабильность; б) слияние в инфильтраты; в) последующий распад и образование полости.
Итак, первый решающий признак, позволяющий сразу разграничить наиболее вероятные причины диссеминации,— это размеры очагов. Мельчайшие милиарные очажки наиболее характерны для острого гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулеза. Гораздо реже при столь мелких высыпаниях встречаются узелковые пневмокониозы и очаговые пневмонии (точнее, бронхиолиты). Однако эти заболевания различаются по клиническим проявлениям. Стертые клинические симптомы или даже их отсутствие при рентгенологической картине милиарной диссеминации удостоверяют пневмокониоз. Но, разумеется, этот диагноз ни в коем случае не может быть поставлен без указания на длительную многолетнюю работу в условиях запыления легких.